Medicamentos - Plano de Saúde

Medicamentos - Plano de Saúde

A cada dia mais os medicamentos vêm tendo evolução tecnológica e, com isto, trazendo muito mais benefícios e segurança para o tratamento do paciente. ​ Quando da prescrição do medicamento pelo médico e da solicitação para o plano de saúde, na grande maioria das vezes o paciente encontra dificuldades e recusa pelo plano de saúde em custear o medicamento para o seu tratamento. ​ Na grande maioria dos casos, o medicamento é de alto custo e o paciente não tem condições de pagar pelo tratamento, motivo pelo qual o plano de saúde deve ser acionado. ​ Caso você, consumidor, não sabe, é seu direito receber a cobertura do medicamento pelo plano de saúde, principalmente quando são de alto custo e estão atrelados a doenças como câncer, diabete, alergias severas como a dermatite atópica ou psoríase, Alzheimer, doenças auto imunes, TEA, cardiovasculares. ​ Ufa! São tantas as comorbidades que poderia passar um dia só redigindo aqui! ​ Resumidamente, se você tem uma problema de saúde, precisa de tratamento com medicamentos caros que não tem condições financeiras para custear, o seu plano de saúde é obrigado a fornecer toda a cobertura de medicamentos até o final do seu tratamento. ​ Vamos citar aqui alguns desses medicamentos: ​ Dupilumabe, saxenda, bomba de infusão de insulina dentre outros para tratamento de diabete, cannabidiol, medicamentos para a oestoporose, Exelon Patch para Alzheimer, Lenalidomida 10 mg (revlimid) – tratamento de mieloma múltiplo, tratamento ocular com Avastin, ranibizumabe, Lupus e doenças auto imunes, nintedanibe para fibrose muscular, Atenolol para o coração, dentre muitos outros medicamentos. Por que os planos de saúde negam a cobertura desses medicamentos? ​ A negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento para o tratamento do paciente é considerada pelo Código de Defesa do Consumidor uma prática abusiva. ​ Os principais argumentos para a negativa são: ​ 1. Não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar); 2. O medicamento é usado em um tratamento de caráter experimental; 3. O plano não inclui a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, mas apenas em ambiente hospitalar. ​ Todas essas negativas não se sustentam quando ingressamos com uma ação judicial e, dependendo do caso, ainda o paciente poderá requerer danos morais, perdas e danos, dentre outras reparações. ​ O plano de saúde deve fornecer o medicamento de alto custo? ​ Se o paciente possui uma prescrição médica para o seu tratamento SIM, o plano de saúde tem que fornecer o seu medicamento, independentemente se ele for de alto custo. ​ O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo pacificou a discussão, se o plano de saúde é ou não obrigado a fornecer o medicamento para o tratamento do paciente e, veja o que foi decidido: Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Portanto, assim como o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente deve ser custeado pelo plano de saúde, o medicamento de alto custo também. ​ Vale saber que, quando falamos sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, não apenas a rede privada deve se responsabilizar pelo custeio dos remédios, mas também o SUS (Sistema Único de Saúde), no caso de pacientes que utilizam a rede pública. ​ O que fazer diante da negativa do medicamento de alto custo? ​ Você paciente, beneficiário de um plano de saúde ou mesmo sendo usuário dos serviços públicos de saúde é o único que não pode permitir a continuidade da conduta ilegal mantida pelas operadoras de planos de saúde. ​ Entre em contato conosco para a resolução do seu problema com o apoio de um escritório especializado em causas da saúde.