Rol de procedimentos da ANS – taxatividade – STJ





A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu que a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, conhecida como rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, deve ser, em regra, taxativa. In casu, o julgamento discutiu se o aludido rol da ANS deveria ser exemplificativo, com a possibilidade da inclusão de novos tratamentos, ou taxativo, restrito à lista sem possibilidade de mudança até nova atualização. Ao analisar os recursos, o Ministro Relator ponderou que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, pois garante proteção, inclusive aos beneficiários, que, eventualmente, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para o pagamento de procedimentos fora da lista. Asseverou que, a despeito da taxatividade do rol em questão, o Poder Judiciário, em diversas situações, pode determinar que o plano de saúde garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela autarquia, conforme critérios técnicos e mediante demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento. Com isso, o Colegiado, por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". No posicionamento minoritário, ficou entendido que o rol é meramente exemplificativo, o que tornaria abusiva qualquer recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato. EREsp nº 1886929 / SP e EREsp nº 1889704 / SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, maioria, data de julgamento: 8/6/2022.


Fonte: https://www.tjdft.jus.br/consultas/jurisprudencia/decisoes-em-evidencia/22-1-2022-2013-rol-de-procedimentos-da-ans-2013-taxatividade-2013-stj#:~:text=A%20Segunda%20Se%C3%A7%C3%A3o%20do%20Superior,ser%2C%20em%20regra%2C%20taxativa.

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